Convênio e Cirurgia Plástica

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Convênio e Cirurgia Plástica

04 de junho

Quais cirurgias posso ou não realizar pelo plano de saúde?

Percebo, com frequência, que os pacientes tem algumas dúvidas sobre se podem ou não utilizar seus convênios para realizar uma cirurgia ou procedimento. Então, vamos esclarecer. Para simplificar, precisamos dividir as cirurgias em dois grandes grupos, as estéticas e as reparadoras. Os planos de saúde não oferecem cobertura aos procedimentos estéticos, sendo assim, você não pode utilizar seu convênio para cobrir os custos hospitalares de uma mamoplastia de aumento ("prótese de silicone'), por exemplo. Esses procedimentos são particulares e todos os prestadores envolvidos em seu atendimento serão remunerados dessa forma, incluindo o hospital. Quando solicitamos para um convênio a autorização de uma cirurgia, precisamos informar um código dentro da lista geral de procedimentos regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Esses códigos não existem para cirurgias estéticas. Algumas vezes, em conjunto com a cirurgia estética, o paciente necessita de algum outro procedimento previsto no rol da ANS, nesse caso,haverá uma composição do valor pago ao hospital pelo procedimento estético (particular) e o que será realizado pelo convênio (geralmente um procedimento reparador), podendo gerar um desconto. Vamos utilizar um exemplo para ficar mais simples: uma paciente que é candidata a uma blefaroplastia para rejuvenescimento da região dos olhos e percebemos a presença de ptose palpebral (deficiência do músculo que eleva a pálpebra). A blefaroplastia é particular, mas a correção da ptose palpebral pode ser solicitada ao convênio. O mesmo é válido para uma rinoplastia com componentes estético e funcional. De maneira geral, procedimentos reparadores são cobertos pelo plano de saúde: reconstrução de mama, correção cirúrgica de cicatrizes, reconstrução devido a trauma, excisão de tumores cutâneos, cirurgias para a paralisia facial... mas e se o meu médico não for credenciado ao plano? Os planos de saúde não podem restringir a realização de exames e procedimentos aos pacientes. Então, se você é candidato a uma cirurgia coberta pelo seu plano, mas seu médico não é credenciado, ele pode solicitar para você os exames e a autorização do procedimento para cobertura dos custos hospitalares. Saliento, ainda, que você sempre poderá usar o convênio para realização dos exames pré operatórios, sendo a cirurgia estética ou reparadora.
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